來源：轉(zhuǎn)載大品種聯(lián)盟公眾號(hào) | 發(fā)表時(shí)間：2021-11-19
近日，《中國整合胃癌前病變臨床管理指南》（簡稱《指南》）在《胃腸病學(xué)》雜志正式發(fā)表。該指南的制定意在提升我國胃癌前病變中西醫(yī)診治的規(guī)范性，實(shí)現(xiàn)有效的胃癌二級(jí)預(yù)防。本期，我們邀請(qǐng)指南牽頭人之一，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)主任委員、中國中醫(yī)科學(xué)院副院長唐旭東就指南的特色進(jìn)行介紹。
胃癌前病變臨床指南突出中西醫(yī)結(jié)合
胃癌前病變需要中西醫(yī)攜手對(duì)抗
記者：為何要制定《中國整合胃癌前病變臨床管理指南》？
唐旭東：中西醫(yī)整合、多學(xué)科合作，是《指南》編制工作的最大亮點(diǎn)。我國是胃癌高發(fā)國家，盡早發(fā)現(xiàn)并治療胃癌的癌前變化，包括癌前病變和癌前疾病，是預(yù)防胃癌發(fā)生的有效措施。過去數(shù)十年，針對(duì)幽門螺桿菌（Hp）感染的診治、胃黏膜萎縮和腸化生的胃癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、胃癌前病變的治療和評(píng)價(jià)等方面，中西醫(yī)均做了大量工作。特別是在近十年，有關(guān)中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合研究的成果令醫(yī)學(xué)界矚目，取得了一定的共識(shí)，但在診斷標(biāo)準(zhǔn)、胃鏡和病理診斷、高風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別、干預(yù)定位等方面還存在不足。
《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)》（2015 年）、《胃癌前狀態(tài)和病變的處理共識(shí)》（MAPS I/II）（2012年/2019年）、《中國胃黏膜癌前狀態(tài)和癌前病變的處理策略專家共識(shí)》（2020年）等相繼發(fā)布，體現(xiàn)了消化領(lǐng)域?qū)ξ赴┣安∽円?guī)范化診治的高度重視，但沒有專門的胃癌前病變中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家共識(shí)和指南。所以，有必要剖析相關(guān)臨床問題，立足于診療實(shí)際，吸納國內(nèi)外中西醫(yī)最新的成果和共識(shí)，制定科學(xué)合理的管理方案。
記者：《指南》為何邀請(qǐng)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家共同參與，有什么意義呢？
唐旭東：《指南》是我國首部胃癌前病變的中西醫(yī)結(jié)合臨床管理指南，于 2019 年 11 月啟動(dòng)，由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)消化腫瘤協(xié)作組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)消化道早癌協(xié)作組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)消化病理學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化病專業(yè)委員會(huì)5個(gè)學(xué)會(huì)（學(xué)組）共同完成。
我國有中西醫(yī)兩套醫(yī)學(xué)體系，中西醫(yī)診治胃癌前病變各有優(yōu)勢和不足。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視內(nèi)鏡診斷、監(jiān)測、早癌的內(nèi)鏡篩查和治療，對(duì)于內(nèi)科干預(yù)重視不夠。而中醫(yī)重視整體調(diào)節(jié)和辨證論治，在改善癥狀、提高生活質(zhì)量，甚至逆轉(zhuǎn)早期病變有一定優(yōu)勢，但在目標(biāo)定位、評(píng)價(jià)方法、活檢一致性等方面還存在不足，臨床診治的規(guī)范性也有待提高。
《指南》由全國權(quán)威的中西醫(yī)消化內(nèi)科專業(yè)臨床專家、消化內(nèi)鏡專家以及消化病理專家，采用國際通行的研究方法和體例共同制定，內(nèi)容涉及胃癌前疾病和胃癌前病變的內(nèi)鏡、病理、監(jiān)測、療效評(píng)價(jià)等多方面臨床管理的內(nèi)容；取兩種醫(yī)學(xué)模式之精華，對(duì)中西醫(yī)研究領(lǐng)域內(nèi)胃癌前病變的內(nèi)容進(jìn)行梳理，整合多學(xué)科最新研究成果和專家意見，保證了指南的指導(dǎo)性和實(shí)用性。
診治和預(yù)防如何體現(xiàn)中醫(yī)藥特色
記者：翻閱《指南》，我們看到在診斷和分期、監(jiān)測等部分都涉及中醫(yī)內(nèi)容。您能介紹一下嗎？
唐旭東：《指南》的內(nèi)容分為定義和流行病學(xué)、診斷和分期、監(jiān)測、治療、療效評(píng)價(jià)五個(gè)部分，共 48 條陳述建議。《指南》中提及的部分是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢。
第一，診斷和分期部分列入胃鏡下黏膜辨證。中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，胃鏡下黏膜辨證是中醫(yī)望診的延伸，重在辨析胃黏膜病變情況，是中醫(yī)整體辨證的重要參考，也是指導(dǎo)局部治療的客觀依據(jù)。胃鏡下黏膜辨證是通過辨析黏膜色澤、表面形態(tài)、皺襞、分泌物、蠕動(dòng)、黏膜血管等判斷病機(jī)證候的診斷方法，屬于局部辨證范疇。通過局部識(shí)別 Hp根除前后的黏膜變化以及其他病變，指導(dǎo)選擇合理的局部用藥方案，也是對(duì)整體辨證的重要補(bǔ)充。這是《指南》的特色之一。
第二，《指南》重視病證結(jié)合胃癌前病變風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測。風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測是胃癌前病變臨床管理的重要方面。既往研究證明，證候與癌變風(fēng)險(xiǎn)有一定相關(guān)性，重度腸化生和異型增生患者多為血瘀證、陰虛證?！吨改稀穮R集中醫(yī)專家意見及相關(guān)成果，在血清學(xué)、內(nèi)鏡木村-竹本分型、OLGA/OLGIM 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上，納入中醫(yī)證候開展病證結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測，這是中西醫(yī)結(jié)合在疾病監(jiān)測方面的具體體現(xiàn)。危險(xiǎn)因素防控方面關(guān)注長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、膽汁反流、高鹽、吸煙等對(duì)病變發(fā)生和發(fā)展的影響。
第三，《指南》明確了臨床內(nèi)科干預(yù)的定位和目標(biāo)；同時(shí)提出，中藥復(fù)方（含中成藥）治療胃癌前病變具有一定療效和潛在優(yōu)勢，中成藥還可輔助用于Hp的根除治療。
既往中西醫(yī)臨床和研究多聚焦于胃癌低風(fēng)險(xiǎn)人群，嚴(yán)重影響干預(yù)的意義。《指南》指出，胃黏膜萎縮和腸化生伴明顯活動(dòng)性炎癥，可根除Hp和短期應(yīng)用抑酸劑、黏膜保護(hù)劑；OLGA/OLGIM Ⅲ/Ⅳ期的慢性萎縮性胃炎、低級(jí)別異型增生需進(jìn)行內(nèi)科干預(yù)，高級(jí)別異型增生及部分有可見病變的低級(jí)別異型增生需進(jìn)行內(nèi)鏡治療；不確定性異型增生可在做好病理會(huì)診或復(fù)查活檢確診基礎(chǔ)上納入監(jiān)測和干預(yù)，高級(jí)別異型增生和早癌患者在內(nèi)鏡術(shù)后建議中西醫(yī)聯(lián)合治療。
《指南》明確，慢性萎縮性胃炎的干預(yù)應(yīng)針對(duì)胃體或全胃萎縮和（或）腸化生，以促進(jìn)病變消退、降低胃癌風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)；胃癌前病變的內(nèi)科學(xué)干預(yù)應(yīng)針對(duì)不確定性異型增生、低級(jí)別異型增生，以促進(jìn)病變逆轉(zhuǎn)為目標(biāo)。
循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提升指南權(quán)威性和實(shí)用性
記者：中西醫(yī)都非常注重循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，《指南》中是如何體現(xiàn)的呢？
唐旭東：循證醫(yī)學(xué)的理念和方法為臨床指南和專家共識(shí)撰寫奠定了基礎(chǔ)，有利于規(guī)范臨床醫(yī)生為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和節(jié)約醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展和進(jìn)步。
《指南》是國內(nèi)首次由權(quán)威中、西醫(yī)消化專家聯(lián)合，整合多學(xué)科資源和最新成果的專病指南，是一部適合我國國情、具有中國特色的臨床管理指南。在編寫《指南》過程中，58位專家組成員都非常重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。48條陳述下面都標(biāo)注了證據(jù)質(zhì)量、推薦等級(jí)以及陳述同意率，從而使《指南》更具權(quán)威性。
多年來，我們團(tuán)隊(duì)一直致力于中西醫(yī)結(jié)合防治胃癌前病變的臨床和基礎(chǔ)研究，強(qiáng)調(diào)胃鏡和病理診斷的規(guī)范性，重視療效評(píng)價(jià)和長期監(jiān)測中靶向監(jiān)測、靶向活檢的運(yùn)用，引入黏膜定標(biāo)活檢技術(shù)以保證前后活檢的一致性。我認(rèn)為，臨床干預(yù)應(yīng)定位于高風(fēng)險(xiǎn)人群，開展多項(xiàng)高質(zhì)量 RCT 研究，針對(duì)關(guān)鍵技術(shù)和中藥復(fù)方作用機(jī)制進(jìn)行深
入探索。2016 年，我們團(tuán)隊(duì)在《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》英文版發(fā)表的《中藥治療萎縮性胃炎伴異型增生隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)》一文被歐盟共識(shí) MAPSⅡ引用，提升了中醫(yī)藥在該領(lǐng)域的國際影響力。2019年，歐洲知名醫(yī)學(xué)期刊《內(nèi)鏡》發(fā)表的歐洲全面管理胃癌前病變的新指南《胃上皮癌前疾病及病變的管理》中，首次引用了我們團(tuán)隊(duì)的中醫(yī)藥循證研究成果。上述觀點(diǎn)和研究成果在《指南》中都有體現(xiàn)。
科學(xué)的定位、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)、規(guī)范的評(píng)價(jià)方法和研究報(bào)告有助于提高臨床研究質(zhì)量，以產(chǎn)生更多高級(jí)別證據(jù)應(yīng)用于臨床?！吨改稀窂?qiáng)調(diào)研究設(shè)計(jì)的質(zhì)量和研究報(bào)告的規(guī)范性，增加了療效評(píng)價(jià)的定位與規(guī)范要求等方面的內(nèi)容。《指南》提出，胃癌前病變療效評(píng)價(jià)應(yīng)以病理組織學(xué)定性評(píng)價(jià)為主，輔以胃鏡、癥狀、生活質(zhì)量等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)；同時(shí)，探索使用病理組織學(xué)半定量評(píng)價(jià)方法以細(xì)化異型增生療效評(píng)價(jià)。上述建議對(duì)提高臨床研究質(zhì)量有重要意義，有利于促進(jìn)產(chǎn)學(xué)研協(xié)同創(chuàng)新，開展更多的高質(zhì)量臨床研究，獲得高級(jí)別循證證據(jù)以及研發(fā)創(chuàng)新藥物。
版權(quán)聲明：本文來源于健康報(bào)，記者：王寧。中藥大品種聯(lián)盟（BBTCML）編校發(fā)布。編輯：遠(yuǎn)志
