處方流轉(zhuǎn)的底層邏輯
來(lái)源：轉(zhuǎn)載醫(yī)藥云端工作室 | 發(fā)表時(shí)間：2021-12-13
文：點(diǎn)蒼鶴
近些年行業(yè)政策鼓勵(lì)醫(yī)藥分開(kāi)、處方外流，但真正的外流局面并未打開(kāi)。處方不僅沒(méi)有規(guī)模性外流，反而有回流情況
零星的跑方或醫(yī)生指定藥店購(gòu)藥的行為違規(guī)，尚不成為主流，也沒(méi)形成較大外流規(guī)模。早年一些公司專挑獨(dú)家品種做外購(gòu)，以及集采后藥企布局院外，盡管渠道和市場(chǎng)政策環(huán)境有差異，但本質(zhì)上是處方藥零售，和處方外流是兩個(gè)概念。反而是，集采造成的醫(yī)院與藥店之間巨大的價(jià)差，反倒使得一些地區(qū)患者回流到醫(yī)院，即所謂的”處方回流“。產(chǎn)生”外流“的，新特藥有一部分，血液制品占據(jù)一大部分，院邊店是承接方，但比起“院中店”則是小巫見(jiàn)大巫---醫(yī)院便民/自費(fèi)大藥房，名稱叫法不一，但都處于醫(yī)院和社會(huì)之間的”緩沖地帶“，每年大概有七八百億的規(guī)模。但很明顯，這是醫(yī)院構(gòu)建一個(gè)內(nèi)部小循環(huán)，左手倒右手的把戲，事實(shí)上處方也沒(méi)外流。直到今年國(guó)談藥物“雙通道”政策出臺(tái)，各地陸續(xù)出臺(tái)落地政策，處方流轉(zhuǎn)方能看到一絲曙光。沒(méi)有批量化、規(guī)?；?、合規(guī)化地定義能夠外流處方的藥品屬性、處方形成、外流途徑和醫(yī)保支付方式，處方流轉(zhuǎn)就僅僅是個(gè)趨勢(shì)而不是現(xiàn)實(shí)。那么，處方流轉(zhuǎn)看似政策鼓勵(lì)，但為何沒(méi)有真正看到流轉(zhuǎn)的效果？這需要了解處方流轉(zhuǎn)的底層邏輯，也就是處方如何形成？驅(qū)動(dòng)力是什么？一張?zhí)幏降男纬桑?/span>包含著患者、醫(yī)生、醫(yī)院、藥企、支付方及監(jiān)管方的的各項(xiàng)訴求，處方的背后，是疾病、是藥品，是診療方式、診療規(guī)范、支付方式以及各方的利益和對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。利益相關(guān)者各自的訴求是不同的，而且也被各自的資源、監(jiān)管所約束患者：因病就醫(yī)，目的在于消除病痛，同時(shí)也希望醫(yī)療費(fèi)用盡可能負(fù)擔(dān)較低，醫(yī)保、自付比例因當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌區(qū)待遇而定；醫(yī)生：白衣天使，其使命是治病救人，是醫(yī)院的雇員，同時(shí)也是有七情六欲的普通人。專業(yè)性強(qiáng)，求學(xué)、工作、成長(zhǎng)的道路比社會(huì)其他工種都要付出很多。處方開(kāi)具需要遵循處方管理辦法、診療規(guī)范；醫(yī)院：公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是差額撥款的事業(yè)單位，是非盈利性質(zhì)的單位，財(cái)政撥款不到營(yíng)收的10%，要維持醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)、人員的各項(xiàng)工資獎(jiǎng)金和未來(lái)的發(fā)展，需要平衡各種利益，動(dòng)用各種資源和措施；藥企：全國(guó)4400多家制劑及原料藥生產(chǎn)企業(yè)，藥品批件15萬(wàn)多個(gè)，1.4萬(wàn)家批發(fā)企業(yè)，56萬(wàn)家零售門店。企業(yè)集中度、創(chuàng)新性不高，同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)明顯，近8成藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)賣出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是基本盤。野蠻生長(zhǎng)的年代帶金銷售大行其道；支付方：患者的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一半以上通過(guò)醫(yī)保支付，是最大的支付方。醫(yī)保局是醫(yī)保基金籌措、使用的監(jiān)管方，也是醫(yī)保政策的制定者，藥品價(jià)格管理機(jī)構(gòu)。醫(yī)保費(fèi)用的使用本著盡力而為、量力而行的原則精打細(xì)算，對(duì)不合理的費(fèi)用進(jìn)行積極管制，對(duì)騙保、套保嚴(yán)厲打擊；通過(guò)上述簡(jiǎn)單分析，我們可以看到利益相關(guān)者的訴求不盡相同。患者希望得到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)且盡可能少負(fù)擔(dān)；而醫(yī)生較高的培養(yǎng)成本、較強(qiáng)的專業(yè)性和工作強(qiáng)度與收入不成正比，醫(yī)院表面上看是非盈利事業(yè)單位，但由于補(bǔ)償機(jī)制不完善各級(jí)醫(yī)院、不同地域的醫(yī)院各自的挑戰(zhàn)不盡相同；藥企作為企業(yè)，盈利是其追求的目標(biāo)；而醫(yī)保支付方則是要在有限的基金盤子里盡可能把錢花在刀刃上......包含患者訴求、診療規(guī)范和藥企的推動(dòng)在這樣的背景下，一張?zhí)幏降拈_(kāi)出，不僅體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)診療知識(shí)與判斷、監(jiān)管政策要求，還充斥著經(jīng)濟(jì)利益的考量。在以藥養(yǎng)醫(yī)的時(shí)代，這是第一次利益分配，其場(chǎng)景主要在院內(nèi)，涉及醫(yī)院、醫(yī)生、患者、藥企與支付方、監(jiān)管方。院外尚未形成氣候，不構(gòu)成博弈對(duì)手。處方的驅(qū)動(dòng)來(lái)自于患者的需求、診療規(guī)范和專業(yè)技能、藥企的推動(dòng)以及監(jiān)管方的制約等等，在以藥養(yǎng)醫(yī)的年代，在監(jiān)管不力的一些地方，經(jīng)濟(jì)利益的考量甚至壓倒倫理、專業(yè)性和約束力。在以藥養(yǎng)醫(yī)時(shí)代，藥品加成是醫(yī)院一大創(chuàng)收項(xiàng)目，處方開(kāi)的越多意味著醫(yī)院收入越高，醫(yī)保按項(xiàng)目結(jié)算，總體上有多少費(fèi)用核銷多少費(fèi)用，這一階段，藥企和醫(yī)院是天然的“盟友”，都有巨大動(dòng)力開(kāi)出處方創(chuàng)造各自的營(yíng)收。圍繞公立醫(yī)院取消藥品加成行業(yè)所做的“努力”但毋庸置疑，醫(yī)保是吃不消的。于是2017年底徹底取消藥品加成，加大對(duì)醫(yī)院包括合理用藥在內(nèi)的考核，限抗、藥占比、費(fèi)用增幅等等指標(biāo)一一下達(dá)，當(dāng)然，按病種、DRG/DIP醫(yī)保支付改革也隨之而來(lái)。取消藥品加成，對(duì)醫(yī)院營(yíng)收的影響巨大的，15%的收入沒(méi)了，換做一家公司，CEO或銷售老總?cè)绻麤](méi)有好的辦法填補(bǔ)虧損，估計(jì)是要下課的，醫(yī)院那么多醫(yī)生、護(hù)士、干部職工的工資獎(jiǎng)金都指望這一塊收入呢。與此同時(shí)，醫(yī)院取消藥品加成后，藥品平進(jìn)平出，賣藥沒(méi)錢賺，再加上醫(yī)院藥房的人工及庫(kù)房設(shè)施設(shè)備的維護(hù)，更是虧錢的項(xiàng)目，可謂是買一盒虧一盒。怎么辦？難道把藥房剝離出去，把成本轉(zhuǎn)移出去？此法看上去可行，但問(wèn)題是藥是醫(yī)院的一個(gè)載體，是實(shí)施診療的一個(gè)工具，同時(shí)也是穩(wěn)定患者的一個(gè)有效手段----如果藥房全部剝離出去，帶來(lái)的將是一部分原本進(jìn)入住院部檢查、治療、康復(fù)的創(chuàng)收項(xiàng)目的流失或徹底喪失。所以，表面上看是藥品，其實(shí)背后是一整套醫(yī)療項(xiàng)目。藥品不過(guò)是一個(gè)載體，與檢查檢驗(yàn)類似，它是一個(gè)流量入口，是公立醫(yī)院，特別是非頂級(jí)大醫(yī)院得以留住創(chuàng)收項(xiàng)目的手段，豈能輕易放棄？不能放棄藥品但又要維持原有的營(yíng)收，看來(lái)醫(yī)院得想想辦法。二次議價(jià)算是一個(gè)，藥房托管及便民大藥房也是。醫(yī)院的考量：“利益在院外，風(fēng)險(xiǎn)在院內(nèi)”的事不能干！院內(nèi)與院外的博弈，暫時(shí)以院內(nèi)勝利告一段落這一階段持續(xù)到現(xiàn)在大約6-7年時(shí)間，實(shí)質(zhì)還是以藥養(yǎng)醫(yī)下的模式，但利益分配屬于第二階段，與第一階段藥企與醫(yī)院之間的親密接觸不同，此時(shí)商業(yè)公司的加入一定程度上“創(chuàng)建”了一條較為幽暗的小道。處方流轉(zhuǎn)出去了嗎？并沒(méi)有！處方及藥品依然在醫(yī)院-商業(yè)控制的范圍內(nèi)。
