普通門診納入醫(yī)保再添一城，哪些病種先納入？（附全國情況）
來源：轉(zhuǎn)載醫(yī)藥云端工作室 | 發(fā)表時(shí)間：2022-02-10
醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的建立，將改變醫(yī)保資金結(jié)構(gòu)、患者就醫(yī)買藥的方向。目前，全國多個(gè)省份已發(fā)文落實(shí)。重慶要求2023年底前將普通門診納入醫(yī)保支付，支付比例不低于50%；江蘇將于2022年9月底前出臺(tái)具體實(shí)施細(xì)則。2月8日，重慶市人民政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》，提出到2023年底，全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。
意見提出，完善職工醫(yī)保門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特病）保障機(jī)制。統(tǒng)一并規(guī)范職工醫(yī)保門診慢特病保障政策。根據(jù)全市醫(yī)保基金承受能力，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入保障范圍。根據(jù)診療需要，合理確定門診慢特病支付比例和支付范圍。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。意見要求，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額支付，在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算，超過起付標(biāo)準(zhǔn)后由統(tǒng)籌基金按比例支付。按照權(quán)利與義務(wù)對等的原則，根據(jù)全市醫(yī)?；鸪惺苣芰茖W(xué)確定年度起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額和支付比例，在職職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例不低于50%，適度向退休人員傾斜。意見還指出，將根據(jù)參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況和醫(yī)?；鸪惺苣芰?，動(dòng)態(tài)調(diào)整普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、支付比例。拓展保障范圍，支持外配電子處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍；探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。同時(shí)，做好普通門診費(fèi)用與門診慢特病、住院費(fèi)用支付政策的銜接。醫(yī)?；饘Σ煌拈T診共濟(jì)保障方式不重復(fù)支付。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度，逐步提高保障水平。此前（2021年4月22日），國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，從五個(gè)方面提出了建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的具體舉措。【江蘇】
2021年12月27日，江蘇省政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》，要求將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。江蘇將于2022年9月底前出臺(tái)具體實(shí)施細(xì)則。
意見提出，門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的普通門診費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例不低于60%，科學(xué)設(shè)置不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異化醫(yī)保支付比例。待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。2022年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)要全面建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。統(tǒng)籌考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，按年度合理設(shè)置政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。2023年1月1日起，起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整到不高于統(tǒng)籌地區(qū)2021年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的1%；最高支付限額調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)2021年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的8%左右，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，并逐步提高保障水平。支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，并建立處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。【四川】
2021年12月18日，四川省政府印發(fā)《四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》，明確將把普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保支付；而職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再計(jì)入個(gè)人賬戶。于2022年2月1日正式施行。
《辦法》明確參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇。參加統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌繳費(fèi)費(fèi)率與統(tǒng)賬結(jié)合單位繳費(fèi)費(fèi)率一致的人員，按年度設(shè)起付線，一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工起付線200元、退休人員150元；支付比例為三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店50%、二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高5%至10%；年度支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)基金運(yùn)行情況確定，退休人員年度支付限額可適當(dāng)增加。單建統(tǒng)籌繳費(fèi)費(fèi)率低于統(tǒng)賬結(jié)合單位繳費(fèi)費(fèi)率的人員，普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際自行確定。
同時(shí)，《辦法》將參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者納入門診共濟(jì)保障范圍，“兩病”患者符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策；未達(dá)到門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，執(zhí)行“兩病”門診用藥保障政策，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍、保障待遇、管理服務(wù)等與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障保持一致。門診慢特病政策與“兩病”門診用藥保障政策不得重復(fù)享受。《廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》在2022年1月1日起施行，明確門診多發(fā)病、常見病被納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷，最高支付比例可達(dá)到65%。安徽明確建立職工普通門診費(fèi)用共濟(jì)保障制度，將職工的普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，結(jié)束20年來普通門診費(fèi)不報(bào)銷的歷史。
同時(shí)，改革個(gè)人賬戶制度，調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)。以2020年全省職工普通門診費(fèi)用水平測算，按不低于50%的比例報(bào)銷，預(yù)計(jì)可以為參保職工報(bào)銷普通門診費(fèi)用約51億元。
2021年12月15日，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見，指出，將于2022年6月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，2022年10月1日起啟動(dòng)實(shí)施。2023年底前，各統(tǒng)籌地區(qū)要開展改革實(shí)施評估工作，進(jìn)一步健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。自2022年10月1日起，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。在職職工個(gè)人賬戶，按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)2%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入。退休人員個(gè)人賬戶，逐步調(diào)整到由統(tǒng)籌基金按定額劃入，以2021年全區(qū)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)，自2022年10月1日起，按照3%比例定額劃入個(gè)人賬戶，2023年起按照2%比例定額劃入個(gè)人賬戶。2021年12月31日，山西省人民政府辦公廳發(fā)布關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見，指出：2022年建立全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員,在確保醫(yī)?；鹌胶獾那疤嵯?合理設(shè)定待遇支付標(biāo)準(zhǔn),政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，待遇支付適當(dāng)向退休人員傾斜。2023年1月1日起在全省統(tǒng)一實(shí)施。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障，2022年,各統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診慢特病病種范圍及準(zhǔn)入（退出)標(biāo)準(zhǔn)。
【云南】
2021年12月22日，云南省人民政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行）的通知》，將于2022年12月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則并執(zhí)行。
辦法指出，職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱政策范圍內(nèi)費(fèi)用），納入普通門診保障。
在一個(gè)自然年度內(nèi)（下同），參保人員每次普通門診就診，政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同）30元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元。
普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例：一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級定點(diǎn)醫(yī)療
