來源：轉載 賽柏藍 | 發(fā)表時間：2023-08-03
2023“全覆蓋”式醫(yī)保基金飛行檢查正式實施。
全國醫(yī)保飛檢正式開始
進入8月，全國醫(yī)保基金飛行檢查正式拉開帷幕。
根據《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)健委等部門于8月-12月對全國31個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產建設兵團全覆蓋飛檢。
全國醫(yī)保基金飛行檢查工作安排分為三個時間段：1.飛檢啟動（2023年7月）；2.飛檢實施（2023年8月-2023年12月），現場檢查前，飛行檢查組完成數據篩查，被檢地區(qū)醫(yī)療保障部門配合做好相關工作，及時提供有關資料，國家醫(yī)保局適時組織力量對被檢機構整改情況進行“回頭看”等；飛檢總結（2024年1月-3月），國家醫(yī)保局形成全年飛行檢查工作報告，促進日常監(jiān)督常態(tài)化開展等。
本次飛檢重點檢查醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域。檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。
醫(yī)?；痫w行檢查倒查兩年，必要時在時間上可進一步放寬。檢查內容也更加廣泛，主要針對三點：一是定點醫(yī)療機構；二是定點零售藥店；三是醫(yī)保經辦機構。
定點醫(yī)療機構檢查范圍包括藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼應用情況以及醫(yī)?；鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務行為和收費行為。
國采已經進行到第八批，共納入333個藥品。第八批國采全面落地，具體到不同品種的集采，執(zhí)行情況也有一定差異。
根據《2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》要求，人血白蛋白、貝伐珠單抗、安宮牛黃丸、通心絡片（膠囊）等120個醫(yī)保結算費用排名靠前的藥品、耗材都將作為重點對象被納入監(jiān)管。
中康CMH數據顯示，2023年1-5月，人血白蛋白、安宮牛黃丸銷售規(guī)模位列處方藥市場前三名。對銷售額大的藥品進行重點監(jiān)管，有利于保障醫(yī)?；鸢踩?。
2022年2月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于進一步深化推進醫(yī)保信息化標準化工作的通知》提出，定點醫(yī)藥機構要在信息系統(tǒng)實現帶碼入庫、帶碼使用、帶碼結算。國家醫(yī)保編碼可以規(guī)范醫(yī)保目錄的使用和管理，減少臨床醫(yī)保藥品醫(yī)用耗材不合理使用等。
定點零售藥店被納入醫(yī)保基金飛行檢查范圍是近幾年來首次，主要檢查包括將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據和賬目等。
部分零售藥店欺詐騙保行為一直被詬病，2022年國家醫(yī)保局官網曝光的53例典型案例中，就有零售藥店涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金等。例如：2021年11月，重慶市銅梁區(qū)醫(yī)保局對江岸大藥房重慶市銅梁區(qū)舊縣鎮(zhèn)曾令江藥店進行現場檢查時發(fā)現，該藥店擅自利用銅梁區(qū)曾令龍診所醫(yī)保POS機（服務終端）將其藥店銷售的藥品納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金進行結算，確認該藥店存在通過欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)?；?2572.56元。
目前，多地開展醫(yī)保定點零售藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金專項整治工作，對零售藥店安裝監(jiān)控、定期對定點藥店開展實時巡查等。
全國醫(yī)保基金飛檢工作從7月開始發(fā)布通知，8月啟動，進展迅速。國家醫(yī)保局已經舉辦2023年度醫(yī)?；痫w行檢查培訓班。
飛檢聚焦這些重點藥品、耗材
各地醫(yī)保專項整治工作陸續(xù)實施
近年來，國家對于醫(yī)保基金監(jiān)管的力度不斷加大。
4月28日，國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委聯合發(fā)布《關于開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》指出，整治重點主要聚焦三個方面：
一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。對骨科、血液凈化、心血管內科領域，結合國家醫(yī)保局下發(fā)的骨科高值醫(yī)用耗材、冠狀動脈介入治療、血液凈化專項檢查工作指南，開展打擊欺詐騙保工作；
各地要結合本地實際，全面開展排查整洽。對檢查、檢驗、康復理療領域，通過國家飛檢、省內飛檢等，查處欺詐騙保典型案例。
二是聚焦重點藥品、耗材。運用好現有的監(jiān)測大數據，對2022年醫(yī)保結算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊；
三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為。
特別要針對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等政策實施后容易發(fā)生的違法違規(guī)行為，嚴厲打擊涉嫌違法違規(guī)的機構和團伙，采取有效措施加強監(jiān)管。
5月，國家衛(wèi)健委等十四部門發(fā)布的《2023年糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風工作要點的通知》指出，加強醫(yī)?；鹨?guī)范管理及使用。聚焦重點科室、重點領域、重點監(jiān)控藥品和醫(yī)保結算費用排名靠前的藥品耗材，規(guī)范醫(yī)保基金管理使用。持續(xù)開展打擊虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等欺詐騙保行為。
7月28日，國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務總局發(fā)布《關于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》提到，深入開展打擊欺詐騙保專項整治，加強部門信息數據共享和聯合執(zhí)法。全面推進醫(yī)保智能監(jiān)管、舉報投訴管理、行政監(jiān)管執(zhí)法系統(tǒng)的應用。開展醫(yī)保反欺詐大數據監(jiān)管試點。
同時，全面實施醫(yī)?；痤A算績效管理，扎實開展醫(yī)?；痤A算績效目標管理；做好醫(yī)?；痫L險預警分析，提高基金管理水平，強化基金風險防控。
在打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢下，各地已經陸續(xù)開始醫(yī)保飛行檢查。
內蒙古
7月31日，內蒙古自治區(qū)醫(yī)保局2023年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查錫林郭勒盟啟動會在太仆寺旗召開。會上，通過現場抽簽的形式確定被檢單體藥店、聯體藥店名單，本次飛檢工作被檢定點公立醫(yī)院為太仆寺旗人民醫(yī)院、太仆寺旗中蒙醫(yī)院，民營醫(yī)院為錫林浩特市遠信醫(yī)院。
四川
7月31日，2023年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查宜賓市啟動會召開，檢查組公布被檢醫(yī)療機構名單。
同日，四川省達州市也啟動了醫(yī)?；鹗〖夛w行檢查工作，檢查組對飛行檢查工作進行了安排部署，就被檢機構確定、檢查內容、檢查方式和時間段作了明確要求，并現場宣布被檢查醫(yī)療機構名單。
西藏
近日，西藏自治區(qū)醫(yī)保基金飛行檢查組一行11人到察隅縣開展為期2天的醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項飛行檢查工作，此次檢查抽取了定點醫(yī)療機構察隅縣人民醫(yī)院作為檢查對象。
通過查閱資料、調閱病歷、查對臺賬、核對數據等方式，重點對縣人民醫(yī)院自2022年1月至2023年6月醫(yī)保基金使用情況，骨科、血液凈化、心血管內科、康復理療以及虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為進行了檢查。
甘肅
8月1日上午，2023年度甘肅省慶陽市醫(yī)?；痫w行檢查西峰區(qū)啟動會議召開，公布了被檢醫(yī)療機構名單并強調了檢查紀律。
從現在到12月，都是打擊欺詐騙保專項整治工作集中整治階段，全國飛檢現場檢查已經開始，醫(yī)?；鸨O(jiān)管越發(fā)嚴格。
附：2022年醫(yī)保結算費用排名靠前重點藥品耗材
