來源：轉(zhuǎn)載 賽柏藍(lán) | 發(fā)表時(shí)間：2023-09-11
《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》明確，“研究完善兩票制有關(guān)政策措施”。
兩票制5年
國(guó)家衛(wèi)健委等發(fā)文提及最新方向：研究完善
7月下旬，國(guó)家衛(wèi)健委等六部門發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》，其中第（十五）條明確要“研究完善兩票制有關(guān)政策措施”。
具體表述為：
“加強(qiáng)藥品供應(yīng)保障和質(zhì)量監(jiān)管。持續(xù)推進(jìn)基本藥物優(yōu)先配備使用。加強(qiáng)短缺藥品協(xié)同監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)。探索完善藥品流通新業(yè)態(tài)新模式，加快藥品流通行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。開展藥品臨床綜合評(píng)價(jià)，完善藥品使用監(jiān)測(cè)工作機(jī)制，促進(jìn)規(guī)范合理用藥。對(duì)國(guó)家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)中選產(chǎn)品全覆蓋抽檢，開展疫苗生產(chǎn)企業(yè)全覆蓋巡查和血液制品生產(chǎn)企業(yè)抽查檢查。合理進(jìn)口必要的藥品和醫(yī)療器械。研究完善“兩票制”有關(guān)政策措施。（國(guó)家藥監(jiān)局、工業(yè)和信息化部、商務(wù)部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、稅務(wù)總局、市場(chǎng)監(jiān)管總局、國(guó)家醫(yī)保局等按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）”
筆者認(rèn)為，關(guān)于兩票制這一最新的政策方向符合業(yè)內(nèi)期待。
推行兩票制，源自2016年4月國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議明確的：“推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開一次發(fā)票的‘兩票制’?！?o:p style="margin:0px;padding:0px;outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box !important;overflow-wrap:break-word !important;">
而最早在“執(zhí)行”層面有明確要求的文件，是2016年12月國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等八部門發(fā)出的《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行‘兩票制’的實(shí)施意見（試行）》。
其中第六條提出，“切實(shí)加強(qiáng)‘兩票制’落實(shí)情況的監(jiān)督檢查”，特別是其第一款規(guī)定“各?。▍^(qū)、市）藥品集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)藥品集中采購(gòu)工作監(jiān)督管理，對(duì)不按規(guī)定執(zhí)行‘兩票制’要求的藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)，取消投標(biāo)、中標(biāo)和配送資格，并列入藥品采購(gòu)不良記錄。”。且其后相關(guān)條款明確了各政府部門的職責(zé)，兩票制從“推行”進(jìn)入“執(zhí)行”。
從2017年底全國(guó)近30個(gè)省先后響應(yīng)并推行兩票制的文件開始，我國(guó)全面推行兩票制已有五年多。
兩票制5年
凈化流通環(huán)節(jié)，治理亂象
當(dāng)初提出兩票制，是為了減少藥品流通環(huán)節(jié)、降低流通費(fèi)用進(jìn)而降低最終銷售價(jià)格。
具體來看，兩票制有利于規(guī)范流通秩序，提高流通效率；有利于加強(qiáng)藥品監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)藥品質(zhì)量、價(jià)格的可追溯，保障群眾的用藥安全；有利于凈化流通環(huán)節(jié)，治理藥品流通領(lǐng)域的亂象，依法打擊非法掛靠、商業(yè)賄賂、偷稅漏稅等違法行為；有利于深化藥品領(lǐng)域改革，助推企業(yè)的轉(zhuǎn)型升級(jí)、做大做強(qiáng)，提高行業(yè)的集中度，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。
根據(jù)筆者梳理，國(guó)務(wù)院文件對(duì)一票制是“鼓勵(lì)”，對(duì)兩票制是 “推行。”用詞十分謹(jǐn)慎精準(zhǔn)：一個(gè)“鼓勵(lì)”，一個(gè)“推行”。
也就是說，藥品流通領(lǐng)域“票”應(yīng)當(dāng)少——因?yàn)樵黾硬槐匾牧魍ōh(huán)節(jié)，可能增加流通成本、推高終端藥價(jià)。
集采之后的現(xiàn)實(shí)情況是：隨著集采常態(tài)化，應(yīng)采盡采，越來越多的集采藥品，其終端價(jià)格取決于集采投標(biāo)或集采中的雙方議價(jià)，與流通環(huán)節(jié)幾票制關(guān)聯(lián)不大，“票”再多，也影響不了集采價(jià)。
以往，部分企業(yè)通過增多票制和流通環(huán)節(jié)，推高藥品終端價(jià)格的邏輯在集采面前已經(jīng)開始失效。
兩票制的研究完善
或開始提上日程
筆者從醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的現(xiàn)實(shí)情況看，無論是一票兩票還是多票，都有一定的實(shí)際需要和存在空間。
究其原因，主要是因?yàn)樗幤蜂N售的特殊性。從供給端來看，各家藥品企業(yè)的銷售品規(guī)，少則數(shù)十、多則數(shù)百，且不同品規(guī)銷售量多少不一；從需求端來看，采購(gòu)主體是各家醫(yī)院，需要數(shù)千個(gè)藥品品規(guī)，并且配送點(diǎn)分散在較大區(qū)域的近千家醫(yī)院藥房，屬于非常典型的點(diǎn)多面廣量少時(shí)緊。
這就導(dǎo)致藥品銷售必須依賴商業(yè)流通企業(yè)作為中介，這也是主流合規(guī)的商業(yè)批發(fā)企業(yè)仍然良好存續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)期基礎(chǔ)。
在有些情況下，一家藥品企業(yè)針對(duì)多家醫(yī)院、一家醫(yī)院針對(duì)多家藥品企業(yè)、每家分別辦理多個(gè)品規(guī)的藥品訂單、配送、收貨、結(jié)算，時(shí)間、人力、物力、財(cái)力的投入是比較大的。
也存在有些情況，如縣及縣以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，很多藥品的單個(gè)配送成本甚至高于藥品本身的價(jià)值。企業(yè)就需要以地域?yàn)閱挝?，把點(diǎn)多量少分散的某些藥品，集中銷售編組配送，以降低綜合成本。
所以，在邊遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)實(shí)施兩票制，不少地方針對(duì)部分特殊藥品均提出了不限制兩票，可以適當(dāng)增加票制的規(guī)定。
具體來看，四種情況有特別規(guī)定：
一是順應(yīng)現(xiàn)代藥品企業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團(tuán)型企業(yè)所設(shè)立的僅銷售本企業(yè)(集團(tuán))藥品的全資或控股商業(yè)公司(全國(guó)僅限一家商業(yè)公司)，境外藥品國(guó)內(nèi)總代理(全國(guó)僅限一家國(guó)內(nèi)總代理)可視同生產(chǎn)企業(yè)。對(duì)藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部向全資(控股)子公司或全資(控股)子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票。
二是為保障基層藥品的有效供應(yīng)，規(guī)定藥品流通企業(yè)為特別邊遠(yuǎn)、交通不便的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))和村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配送藥品時(shí)，允許在“兩票制”的基礎(chǔ)上再開一次藥品購(gòu)銷發(fā)票。
三是為應(yīng)對(duì)自然災(zāi)害、重大疫情、重大突發(fā)事件和病人急(搶)救等特殊情況，緊急采購(gòu)藥品或國(guó)家醫(yī)藥儲(chǔ)備藥品，可實(shí)行特殊處理。
四是對(duì)麻醉藥品和第一類精神藥品流通經(jīng)營(yíng)，仍按國(guó)家現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
筆者認(rèn)為，企業(yè)作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的主體之一，會(huì)根據(jù)商品的銷售總量、銷售地域、銷售方式，按照市場(chǎng)交易成本最小、收益最大的原則選擇不同票制進(jìn)行流通配送。
一般情況下，兩票制符合藥品流通規(guī)律，流通環(huán)節(jié)不多，費(fèi)用較低，是企業(yè)首選。但，對(duì)某些量小面廣、銷售分散的藥品，選用三票制更為方便、更有性價(jià)比。
實(shí)際的流通場(chǎng)景是增加環(huán)節(jié)未必增加成本，甚至可能由于環(huán)節(jié)流動(dòng)量的擴(kuò)大而降低成本，特別是在縣及縣以下層級(jí)。所以，適應(yīng)不同的藥品銷售需要，各種票制都不排除使用。
在剛開始推行兩票制時(shí)，浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)曾做過一個(gè)調(diào)查，若按銷售金額計(jì)，大約有1%的藥品銷售實(shí)行一票制，60%的藥品銷售實(shí)行兩票制，其他實(shí)行三票及以上票制。也就是說，從數(shù)據(jù)來看，兩票制已經(jīng)是藥品銷售的主流。
當(dāng)前的藥品流通，特定時(shí)期的層層批發(fā)、層層加價(jià)已不復(fù)存在，由于全面推開藥品集中帶量采購(gòu)所確定的藥品價(jià)格，票制增加就必然會(huì)推高藥價(jià)的邏輯也在逐漸被改寫。
至于利用多票制提取資金實(shí)施掛靠、走票、回扣等非法經(jīng)營(yíng)的行為，隨著相關(guān)政府部門的嚴(yán)格監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)一例，查處一例，直至追究受掛靠方的責(zé)任，相信會(huì)被逐漸禁止。
實(shí)施兩票制已經(jīng)五年多，醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)院，也在逐漸發(fā)現(xiàn)符合交易實(shí)際需要，相對(duì)合理的票制。
不同的票制，適應(yīng)不同的需要，按照《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》，兩票制的研究完善即將提上日程。
