來源：轉(zhuǎn)載 賽柏藍 | 發(fā)表時間：2023-09-14
剛剛，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號。
2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)
構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管
為更好維護參保人員利益，保障基金安全，加快推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制，織密織緊基金監(jiān)管防線。
《通知》共6部分內(nèi)容。
一是明確目標任務。到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務行為，加強協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。
到2025年底，規(guī)范化、科學化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫”建設應用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確保基金安全、高效、合理使用。
二是加強“兩庫”建設和應用。要求各地準確把握“兩庫”建設重點，賦予各級醫(yī)保部門充分自主權(quán)限，在國家“兩庫”的框架體系下結(jié)合本地實際增補規(guī)則和知識，自主設定規(guī)則參數(shù)、指標、閾值、應用場景等。要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門綜合考慮規(guī)則運行邏輯、監(jiān)管目標、效果強度，以及檢出“可疑”醫(yī)保基金結(jié)算清單數(shù)量與實際工作情況相匹配，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)提高申訴、復核能力，合理確定上線規(guī)則數(shù)量和相關指標、閾值，做到成熟一條應用一條。
三是優(yōu)化智能審核和監(jiān)控流程。科學劃分事前、事中、事后流程，以醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算為中心節(jié)點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)或在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則，開展事前提醒。
四是推動經(jīng)辦機構(gòu)全面智能審核。要求各級經(jīng)辦機構(gòu)以統(tǒng)籌區(qū)為單位，使用智能監(jiān)管子系統(tǒng)全面審核定點醫(yī)藥機構(gòu)申報的費用，實現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц吨悄軐徍巳采w，嚴把醫(yī)?；鸢踩牡谝坏婪谰€。建立健全線上初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全審核流程的管理機制，合理設置各環(huán)節(jié)審核重點、辦理時限。與協(xié)議管理工作相結(jié)合，采取有效措施，激勵定點醫(yī)藥機構(gòu)主動對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)。
五是拓展智能監(jiān)控應用場景。適應新形勢的變化，做好門診共濟保障機制改革定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管，加強DRG/DIP支付方式下醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)管，應用新技術(shù)賦能基金監(jiān)管，要求各級醫(yī)保部門綜合應用醫(yī)療保障智能審核監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析手段，實現(xiàn)線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查取證、違規(guī)處理、結(jié)果應用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結(jié)合，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。
六是提出工作要求。包括加強組織領導、健全工作機制、夯實數(shù)據(jù)基礎、做好溝通宣傳等內(nèi)容。要求加強行政監(jiān)管、信息化建設、經(jīng)辦實施的工作協(xié)同。健全數(shù)據(jù)安全工作機制，嚴格按照相關法律法規(guī)要求，提高信息安全防護和應急處置能力，確保網(wǎng)絡信息安全。
