來(lái)源：轉(zhuǎn)載賽柏藍(lán) | 發(fā)表時(shí)間：2024-09-11
二次議價(jià)將成為價(jià)格治理的重要工具。
飽受爭(zhēng)議卻又常見(jiàn)的二次議價(jià)
廣義上來(lái)說(shuō)，二次議價(jià)指買方和賣方在交易過(guò)程中，在既定的議價(jià)結(jié)果之外，進(jìn)行的第二次價(jià)格協(xié)商。
具體到藥品采購(gòu)層面，就是在主流的省級(jí)藥品價(jià)格之外，由省級(jí)以下的采購(gòu)單位（如地市、醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院等），再次向供應(yīng)商發(fā)起議價(jià)的行為。
雖然二次議價(jià)一直飽受爭(zhēng)議，醫(yī)院二次議價(jià)的行為在業(yè)內(nèi)卻十分常見(jiàn)。
究其原因：
一是大政策并無(wú)禁止，在國(guó)家層面，僅明確不得對(duì)集采中選藥品二次議價(jià)，而對(duì)于普通掛網(wǎng)藥品，價(jià)格治理本身就是一個(gè)多方參與價(jià)格機(jī)制形成的過(guò)程；
二是省級(jí)采購(gòu)層面留有余地，由于很多省份本身普通掛網(wǎng)藥品的屬性即為“限價(jià)掛網(wǎng)（承諾掛網(wǎng)價(jià)為最高采購(gòu)價(jià)）”或“議價(jià)掛網(wǎng)（需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)方可產(chǎn)生價(jià)格）”，在政策上即默許了醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開(kāi)議價(jià)；
三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力，“二次議價(jià)”本身可以給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)新的收益用來(lái)補(bǔ)貼醫(yī)院財(cái)政。而且在某種程度上，二次議價(jià)意味著地方對(duì)于用藥目錄管理權(quán)力進(jìn)一步收緊，從而在供需關(guān)系上擁有更高話語(yǔ)權(quán)。
此外，既往的二次議價(jià)雖然麻煩，但一般不會(huì)對(duì)企業(yè)的整體價(jià)格體系造成太大影響。
一方面，既往的二次議價(jià)往往由單家醫(yī)院或小型地級(jí)市發(fā)起，其規(guī)模決定了其議價(jià)能力有限；另一方面，醫(yī)院一方希望二次議價(jià)的收益補(bǔ)貼財(cái)政、企業(yè)一方希望二次議價(jià)降幅不體現(xiàn)在票面上以保護(hù)價(jià)格體系，所以既往的二次議價(jià)往往以暗扣為主，實(shí)際的開(kāi)票價(jià)格仍然是省級(jí)掛網(wǎng)價(jià)。
然而，時(shí)代在發(fā)展，任何的低價(jià)都無(wú)從遁形。
固有的二次議價(jià)體系難以維系
今年年初，國(guó)家醫(yī)保局公布了一批藥品監(jiān)測(cè)價(jià)，從結(jié)果來(lái)看，地市級(jí)議價(jià)、GPO議價(jià)、醫(yī)聯(lián)體議價(jià)被采集的情況十分普遍，但省級(jí)帶量采購(gòu)的價(jià)格并未納入監(jiān)測(cè)價(jià)的采集范圍。
換言之，在價(jià)格機(jī)制的認(rèn)定上，普通藥品基本只有帶量采購(gòu)價(jià)格和非帶量采購(gòu)價(jià)格之分，任何不帶量的二次議價(jià)價(jià)格的保密都難以兌現(xiàn)。
然而二次議價(jià)面臨的更大沖擊還在后面——即將執(zhí)行的“數(shù)字化電子發(fā)票”體系。
受《關(guān)于進(jìn)一步深化稅收征管改革的意見(jiàn)》這一政策影響，數(shù)電發(fā)票陸續(xù)在全國(guó)鋪開(kāi)。
在這一政策未到來(lái)之前，商業(yè)還可以通過(guò)按中標(biāo)價(jià)開(kāi)票，然后在年底一并沖紅的方式規(guī)避價(jià)格采集風(fēng)險(xiǎn)，但在數(shù)電發(fā)票執(zhí)行之后，二次議價(jià)產(chǎn)生的差價(jià)沖紅需關(guān)聯(lián)至發(fā)票對(duì)應(yīng)的行次商品，如果沖差后發(fā)生退貨也需按照沖差后的價(jià)格處理，一旦醫(yī)院二次議價(jià)發(fā)生頻率較高的省份，如安徽、湖南等，全面執(zhí)行數(shù)電發(fā)票，二次議價(jià)體系的處理便成了極為棘手的問(wèn)題。
此外，正在火速推進(jìn)的溯源碼和醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算制度也對(duì)二次議價(jià)體系造成了一些影響。
在上述制度下，原本難以被監(jiān)管的發(fā)票體系可以直接被抓取成數(shù)字，更便于監(jiān)管部門定點(diǎn)采集和梳理藥品價(jià)格。
最為關(guān)鍵的還是省級(jí)以上管理部門的態(tài)度，國(guó)家醫(yī)保局在2022年10月的一份答復(fù)函中表態(tài)——“對(duì)于國(guó)家和地方集采以外的藥品，實(shí)行省級(jí)醫(yī)藥采購(gòu)平臺(tái)掛網(wǎng)采購(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開(kāi)展聯(lián)合采購(gòu)、專項(xiàng)采購(gòu)或委托第三方開(kāi)展集團(tuán)采購(gòu)，形成多元采購(gòu)方式”，可以理解為對(duì)于二次議價(jià)的開(kāi)放態(tài)度。
與此同時(shí)，近日，湖南省發(fā)文提到“嚴(yán)禁價(jià)格低進(jìn)高出和結(jié)算時(shí)的明折暗扣等任何方式的變相返點(diǎn)、返利、回扣等違規(guī)行為”，也充分體現(xiàn)了省級(jí)管理部門對(duì)于規(guī)范二次議價(jià)行為的決心。
在一層層政策組合拳之下，二次議價(jià)形成的價(jià)格必然無(wú)所隱藏，而原有的保護(hù)價(jià)格體系的二次議價(jià)套路（如暗扣等）已然無(wú)法繼續(xù)。
原有的“二次議價(jià)”默契平衡即將被打破、重塑。
二次議價(jià)的是與非
縱觀全球，醫(yī)院采購(gòu)藥品的模式可以按照政府管制的寬松程度大體分為以下三種：
一是政府通過(guò)采購(gòu)合同強(qiáng)監(jiān)管。由政府或主管機(jī)構(gòu)定期組織藥品的集采，簽署采購(gòu)合同，醫(yī)院只負(fù)責(zé)采購(gòu)和使用，不涉及價(jià)格問(wèn)題。在這種模式下，受招標(biāo)要求和采購(gòu)合同的限制要求，醫(yī)院難以實(shí)現(xiàn)二次議價(jià)，且基本沒(méi)有二次議價(jià)的空間（如英國(guó)、我國(guó)香港、丹麥、我國(guó)帶量采購(gòu)相關(guān)藥品，均采用此種模式）。
二是政府制定參考價(jià)格，醫(yī)院自主采購(gòu)。最常見(jiàn)的是醫(yī)保支付價(jià)格參考，即超出部分自費(fèi)，低于部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)支配（德國(guó)、法國(guó)、荷蘭、中國(guó)臺(tái)灣等地區(qū)參考此模式），也有部分地區(qū)僅為醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)參考價(jià)格（如葡萄牙和日本等），在該模式下，醫(yī)院有一定的議價(jià)權(quán)限，但議價(jià)能力相對(duì)偏低。
三是GPO模式。如美國(guó)，政府不干預(yù)藥品價(jià)格，醫(yī)院或醫(yī)院主管部門自主組織采購(gòu)，但由于單家醫(yī)院規(guī)模有限，往往需要第三方的藥品團(tuán)購(gòu)組織（GPO）來(lái)進(jìn)行議價(jià)。
在我國(guó)，藥品帶量采購(gòu)屬于第一種模式，因此對(duì)帶量采購(gòu)產(chǎn)品的二次議價(jià)既無(wú)效也不合法。
但對(duì)于普通掛網(wǎng)藥品，其價(jià)格形成機(jī)制卻是這三種模式兼而有之——有的品種經(jīng)過(guò)一輪輪、一波波的限價(jià)競(jìng)價(jià)條款后勉強(qiáng)維持掛網(wǎng)價(jià)；但也有品種受一些歷史原因影響，存在價(jià)格偏高、且短期內(nèi)無(wú)法有效治理的問(wèn)題。
正因如此，二次議價(jià)在一定程度上有其必要性。
從法理邏輯而言，在交易的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，買方都有向賣方議價(jià)和還價(jià)的權(quán)力，作為整個(gè)醫(yī)藥流通鏈條的終端環(huán)節(jié)，在沒(méi)有其他合同約束的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以選擇性地向生產(chǎn)企業(yè)發(fā)起議價(jià)。
從治理效果來(lái)看，單位治理規(guī)模越小，其治理的針對(duì)性往往越強(qiáng)，可選擇的治理手段往往更多。因此，對(duì)于一些有地方用藥特色的品種，短期內(nèi)無(wú)國(guó)家治理的可能性，從地方維度展開(kāi)議價(jià)反而有可能比大規(guī)模的議價(jià)產(chǎn)生更好的效果。
但與此同時(shí)，二次議價(jià)面臨的詬病也由來(lái)已久。
一旦出現(xiàn)二次議價(jià)，那么首次議價(jià)（無(wú)論是談判、競(jìng)價(jià)、治理）勢(shì)必會(huì)有所保留，反而導(dǎo)致劣幣驅(qū)逐良幣；此外，如無(wú)限制地將議價(jià)的權(quán)力下放到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則勢(shì)必引起腐敗和利益勾結(jié)（基層的信息不對(duì)稱性最高，受監(jiān)管的難度最大）；再者，藥品的招標(biāo)議價(jià)絕非易事，如何保障議價(jià)流程的合規(guī)性，也是需要考量的難題。
有無(wú)相生，難易相成。
我國(guó)用藥多樣性之高、藥品規(guī)模體量之大世所罕見(jiàn)，絕非某一種采購(gòu)模式可以絕對(duì)解決問(wèn)題，在此基礎(chǔ)上，對(duì)于過(guò)渡在幾種采購(gòu)模式之間的二次議價(jià)，更需要辯證思考。
二次議價(jià)已成大勢(shì)
近幾個(gè)月來(lái)，有關(guān)地市級(jí)議價(jià)的文件頻繁流出。
已對(duì)外公開(kāi)的包括：正在執(zhí)行中的張家界市集中采購(gòu)議價(jià)、已經(jīng)出臺(tái)方案、目錄等待開(kāi)標(biāo)的鷹潭市醫(yī)聯(lián)體等（不包含地市牽頭的聯(lián)盟帶量采購(gòu)），還有一些地市正在進(jìn)行二次議價(jià)的籌備工作（未對(duì)外公開(kāi)）。
在當(dāng)前的政策體系下，以某家醫(yī)院、某個(gè)醫(yī)共體或者地市的存量市場(chǎng)為籌碼進(jìn)行議價(jià)效果很難理想。
一是各地的實(shí)際交易價(jià)格被采集已是不爭(zhēng)的事實(shí)，很難通過(guò)“二次議價(jià)”不影響全國(guó)價(jià)格體系來(lái)談判；二是敢于承擔(dān)價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)在地級(jí)市降價(jià)的企業(yè)往往都是光腳的新玩家，或是急于追求現(xiàn)金流的苦命玩家，相較于原有的用藥體系，顯然這些玩家的質(zhì)量管理能力難以持續(xù)保障；三是帶量采購(gòu)發(fā)展至今，應(yīng)采而未采的品種已經(jīng)不多，一個(gè)地市/醫(yī)聯(lián)體的議價(jià)能力，無(wú)法和巨型省級(jí)聯(lián)盟相比。
二次議價(jià)大勢(shì)下，采購(gòu)政策是否能更加合理，筆者僅在此提出拋磚引玉的思考。
一是將單一的地市級(jí)/醫(yī)聯(lián)體議價(jià)，改為定向的帶量聯(lián)動(dòng)。在征得省級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)企業(yè)的同意后，對(duì)于一些本市/本醫(yī)聯(lián)體用量較大且外省已有集采價(jià)格的藥品，定向進(jìn)行帶量聯(lián)動(dòng)，并根據(jù)廠牌報(bào)量。這樣一來(lái)，企業(yè)方不需要擔(dān)心價(jià)格體系風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，醫(yī)院方原有的用藥方案受到的影響最小，政府也獲得了目前國(guó)內(nèi)最低價(jià)格的相關(guān)藥品。同時(shí)，帶量聯(lián)動(dòng)的整體工作量和流程風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于重新開(kāi)標(biāo)，可謂一舉四得。
二是對(duì)于全國(guó)無(wú)帶量采購(gòu)價(jià)格的藥品，適度采取項(xiàng)目合作的方式，與企業(yè)一對(duì)一進(jìn)行磋商協(xié)作。對(duì)于用量較高且無(wú)帶量采購(gòu)價(jià)格的藥品，由地方政府或醫(yī)聯(lián)體出面，商討公益性項(xiàng)目合作的可行性，如縣域醫(yī)共體的基層醫(yī)生培養(yǎng)、癌癥患者的早期篩查、地方**中心的配套與配備等，但應(yīng)注意合同內(nèi)容，一般來(lái)說(shuō)，地方政府出面，以商業(yè)合作或招商引資的模式來(lái)設(shè)計(jì)相對(duì)更加合理。
三是應(yīng)減少單家醫(yī)院直接二次議價(jià)的模式。單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的議價(jià)能力往往有限，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比于政府機(jī)構(gòu)，對(duì)于藥品議價(jià)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、流程管理意識(shí)往往更加淡薄，同時(shí)對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，如按正常流程在線上與企業(yè)完成二次議價(jià)，所產(chǎn)生的降幅也無(wú)法直接彌補(bǔ)醫(yī)院財(cái)政。
管理總會(huì)愈發(fā)精細(xì)，技術(shù)也總會(huì)愈發(fā)成熟，在新時(shí)代政策的沖擊之下，二次議價(jià)也遲早需要走向陽(yáng)光里，成為補(bǔ)充我國(guó)當(dāng)下價(jià)格體系的零配件，來(lái)完善我國(guó)藥品的“價(jià)格治理”工程。
