來源：轉(zhuǎn)載賽柏藍(lán) | 發(fā)表時(shí)間：2024-10-18
國(guó)家醫(yī)保局要求
開展外配處方專項(xiàng)治理
10月16日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》（文末附全文）提出，集中開展醫(yī)保外配處方使用專項(xiàng)治理。
2024年12月底前，針對(duì)門診慢性病和特殊病保障、城鄉(xiāng)居民門診“兩病”用藥機(jī)制開方藥品，以及其他金額高、費(fèi)用大、欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)高的開方藥品開展專門檢查。
國(guó)家醫(yī)保局要求，依托大數(shù)據(jù)分析，做到紙質(zhì)處方使用量大的必查，單個(gè)處方開藥劑量大的必查，同一參保人重復(fù)超量開藥的必查，單體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紙質(zhì)處方開方多的必查，重點(diǎn)科室醫(yī)保醫(yī)師開方數(shù)量大的必查。
同時(shí)，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照醫(yī)保部門關(guān)于藥品追溯碼有關(guān)規(guī)定，應(yīng)用藥品追溯碼，確保調(diào)劑外配處方藥品可追溯；對(duì)外配處方量多、金額較大或數(shù)據(jù)異常波動(dòng)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)政策指導(dǎo)和監(jiān)督檢查；自2025年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點(diǎn)零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方，不再接受紙質(zhì)處方，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子處方中心與智能監(jiān)管子系統(tǒng)有效銜接。
值得注意的是，醫(yī)保藥品外配處方由于涉及眾多高值藥品、醫(yī)保基金使用量大，且存在監(jiān)管盲區(qū)，此前已有多省表態(tài)加強(qiáng)監(jiān)管。
2024年1月16日，四川衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)院外調(diào)配處方管理的通知》明確：定期對(duì)開具外配處方的臨床科室、醫(yī)師，以及開具的藥品品規(guī)、數(shù)量、金額等實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警，嚴(yán)禁利用外配處方謀取不正當(dāng)利益。
此外，四川要求，除原研藥品和醫(yī)?！半p通道”藥品外，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已配備的藥品種類和品規(guī)不應(yīng)開具外配處方。
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，浙江、青海、山西、廣東、黑龍江、重慶、福建等均就外購(gòu)藥品發(fā)布監(jiān)管文件。
另外，賽柏藍(lán)了解到，在浙江省寧波市，市衛(wèi)健委、市醫(yī)保局、市市場(chǎng)監(jiān)管局曾聯(lián)合開展外配處方規(guī)范化整治，寧波市衛(wèi)健委、市市場(chǎng)監(jiān)管局聯(lián)合對(duì)市級(jí)醫(yī)院周邊零售藥店進(jìn)行外配處方專項(xiàng)隨機(jī)檢查。
定點(diǎn)醫(yī)保藥店監(jiān)管趨嚴(yán)
繼國(guó)家醫(yī)保局2023年首次將定點(diǎn)零售藥店納入國(guó)家醫(yī)保基金飛行檢查后，針對(duì)定點(diǎn)藥店的醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度有增無減。
各省也陸續(xù)啟動(dòng)醫(yī)保定點(diǎn)藥店違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治，對(duì)藥店安裝監(jiān)控、定期對(duì)定點(diǎn)藥店開展實(shí)時(shí)巡查。
除了全方位實(shí)時(shí)視頻監(jiān)控外，醫(yī)保部門還能通過大數(shù)據(jù)分析、財(cái)務(wù)檢查、進(jìn)銷存核查等手段發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)藥店存在的違規(guī)問題。
藥店與統(tǒng)籌基金關(guān)系變得“更緊密”的同時(shí)，也進(jìn)入醫(yī)保強(qiáng)監(jiān)管時(shí)代。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革后，截至2023年底，中國(guó)已有超過20個(gè)省市將定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌范圍。
此外，有些將地方城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病基金支付范圍擴(kuò)大到定點(diǎn)藥店，定點(diǎn)藥店對(duì)統(tǒng)籌基金的使用量增加。
不過已有藥店提出，要通過轉(zhuǎn)型減少對(duì)醫(yī)保的依賴。例如，健之佳在其年報(bào)中表示，要主動(dòng)從“依賴醫(yī)?！变N售、藥品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)模式向長(zhǎng)期堅(jiān)持強(qiáng)化專業(yè)藥學(xué)服務(wù)、健康管理服務(wù)、差異化商品品類管理能力轉(zhuǎn)型。加強(qiáng)受醫(yī)保影響小的處方藥、OTC，以及不受醫(yī)保影響的非藥品類的規(guī)劃、引進(jìn)和銷售。
截至2023年8月底，全國(guó)定點(diǎn)藥店數(shù)量已達(dá)48.4萬家，目前，進(jìn)入醫(yī)保的藥店還在持續(xù)增加。如何在醫(yī)保強(qiáng)監(jiān)管、品類低毛利的背景下，找到具有優(yōu)勢(shì)的發(fā)展路線，將是近50萬定點(diǎn)藥店下一步必須面對(duì)的問題。
