來源： 醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)微信公眾號(hào) | 發(fā)表時(shí)間：2020-09-26
“普通門診費(fèi)用可報(bào)銷，50%起步，適當(dāng)向退休人員傾斜”“單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金”“支付范圍從職工本人擴(kuò)大到本人及其配偶、父母、子女”……前段時(shí)間，《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（以下簡稱《意見稿》）一經(jīng)發(fā)布，便引發(fā)業(yè)內(nèi)強(qiáng)烈反響。醫(yī)保個(gè)人賬戶改革對(duì)藥品零售端影響幾何？該如何看待？
個(gè)賬支付范圍擴(kuò)大
零售競爭加劇
從表面上看，《意見稿》出臺(tái)對(duì)于藥品零售來說應(yīng)該是一個(gè)好消息，因?yàn)獒t(yī)保個(gè)人賬戶的支付范圍擴(kuò)大了，整個(gè)家庭共享多個(gè)賬戶，需求也增加了。但是如果深入分析，可能實(shí)際情況并非完全如此：
一方面，個(gè)人賬戶的支付范圍擴(kuò)大了，從個(gè)人變成整個(gè)家庭都可以使用，但是個(gè)人或者說家庭的支付可控力或?qū)⑾陆担瓉碇幻嫦蚵毠€(gè)人的市場局面，已經(jīng)變?yōu)樾碌氖袌鰠⑴c者。比如醫(yī)院門診，其中銷售的藥品需要過的關(guān)口并不簡單；另一方面，從整個(gè)零售藥品市場來看，原來在零售藥房支付的部分額度有所縮水，直接的競爭會(huì)進(jìn)一步激烈化。
首先就是藥品零售市場的結(jié)構(gòu)發(fā)生了微妙的變化。本次醫(yī)保個(gè)人賬戶改革前的藥品銷售市場可以簡單劃分為醫(yī)院的住院藥品銷售、門診藥品銷售、藥店的零售藥品銷售，以O(shè)TC為主。隨著處方的外流，開始有相當(dāng)一部分處方藥的銷售轉(zhuǎn)向院外。這幾年部分電商的網(wǎng)上藥品銷售也分了一杯羹。
醫(yī)院的藥品銷售中，住院基本上都是對(duì)應(yīng)以統(tǒng)籌基金支付為主的方式，門診藥品銷售則是根據(jù)各地醫(yī)保政策的差異，對(duì)應(yīng)以個(gè)人賬戶支付為主，輔以部分發(fā)達(dá)地區(qū)的統(tǒng)籌報(bào)銷以及自費(fèi)。而藥店無論是線上還是線下，對(duì)應(yīng)的都是個(gè)人賬戶和自費(fèi)為主的銷售模式。
這次改革把這種市場供需結(jié)構(gòu)的平衡進(jìn)行了明顯的調(diào)整——從政策上明確將醫(yī)院門診藥品銷售調(diào)整為以統(tǒng)籌基金報(bào)銷為主，不低于50%，個(gè)人賬戶和自費(fèi)為輔。同時(shí)，從資金上將個(gè)人賬戶中單位撥付部分全部轉(zhuǎn)移以支持政策的實(shí)現(xiàn)。
這一變動(dòng)直接將藥品銷售市場之前的均衡狀態(tài)打破，影響或難估量。雖然從藥品的制造方而言，也許整個(gè)市場的容量并沒有發(fā)生本質(zhì)的變化，但是從銷售和流通來看則是變化巨大。比如，原來在藥店銷售的份額將明顯轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診，那么針對(duì)普通百姓個(gè)人的銷售模式和進(jìn)醫(yī)院的銷售模式的轉(zhuǎn)換，對(duì)于藥品的流通成本而言，就會(huì)感受到明顯的變化。
在支付端，《2019年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示：2019年職工醫(yī)保參保人數(shù)3.29億人，其中在職職工2.42億人；職工醫(yī)保個(gè)人賬戶收入5840億元，比上年增長10.3%；個(gè)人賬戶支出4724億元，比上年增長12.2%；個(gè)人賬戶當(dāng)期結(jié)存1116億元，累計(jì)結(jié)存8426億元。
按照原有規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)率一般是職工工資總額的6%左右（其中70%計(jì)入社會(huì)統(tǒng)籌用于支付住院費(fèi)用，30%計(jì)入職工個(gè)人賬戶），職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%（全部計(jì)入個(gè)人賬戶）。以此推算，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金約占基金繳費(fèi)收入的47.5%左右，而按照《意見稿》，該比例將變?yōu)?5%，這部分費(fèi)用實(shí)際上是藥品零售支付的主力軍，也意味著零售的購買方會(huì)發(fā)生變化。
從藥店方面的數(shù)據(jù)考量，目前個(gè)人賬戶中的資金可用以支付定點(diǎn)醫(yī)院門診費(fèi)用和定點(diǎn)藥店藥品費(fèi)用，《意見稿》的調(diào)整對(duì)于藥品銷售首先的影響在于個(gè)人賬戶資金池總量的變化，市場容量變小。
根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的統(tǒng)計(jì)公報(bào)，個(gè)人賬戶在藥店支出費(fèi)用從2018年的1645億元增長至2019年的2029億元；結(jié)合米內(nèi)網(wǎng)公布的2019年實(shí)體零售藥店銷售達(dá)到4057億元估算，零售渠道依然有近50%的銷售收入來自醫(yī)保，而醫(yī)保中個(gè)人賬戶的規(guī)模中，三分之一都轉(zhuǎn)化為了零售藥店的銷售收入?！?/span>
在政策的設(shè)計(jì)意圖方面，從個(gè)人賬戶撥付的單位統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)移到醫(yī)院門診統(tǒng)籌支付來看，其實(shí)并不會(huì)都轉(zhuǎn)化為藥品銷售，甚至連50%的比例也達(dá)不到，因?yàn)檗D(zhuǎn)移過去的支付內(nèi)容中，除了門診藥品銷售，還有診療服務(wù)和檢查檢驗(yàn)等內(nèi)容。
按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收入中一般的藥占比30%的額度衡量，實(shí)際上轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診部分的額度（50%）中買藥的部分會(huì)占到15%左右，如果這部分轉(zhuǎn)移的50%原來都是個(gè)人購藥的話，整體藥品銷售份額或?qū)⑾陆?，大批醫(yī)保定點(diǎn)藥店迎來新一輪洗牌。這一市場規(guī)模和份額的急劇變化對(duì)于電商的影響也是可見的。
新政策試圖通過調(diào)整，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保個(gè)人就醫(yī)用藥的引流作用，這將直接帶來市場參與者預(yù)期和行為的變化。
調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個(gè)人賬戶的基金，主要用于支撐健全門診共濟(jì)保障，提高門診待遇。
根據(jù)《意見稿》，包括建立完善普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍；同時(shí)把普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。隨著基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜等。
以上內(nèi)容充分表露出政策向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診引流的意圖。從以上數(shù)據(jù)也不難看出，在零售藥房，大約50%的費(fèi)用是由醫(yī)保個(gè)人賬戶支付完成的，可以算這樣一筆賬，如果職工的醫(yī)保繳費(fèi)和公司繳費(fèi)的比例是1:1，那么改革后的醫(yī)保個(gè)人賬戶每月的入賬會(huì)是原來的50%。按照官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，改革可以為醫(yī)保年度支付規(guī)模擴(kuò)容約2900億元。而按照2019年的數(shù)據(jù)，個(gè)人賬戶中的2000億元會(huì)花費(fèi)在零售藥房，占個(gè)人賬戶的1/3有余，轉(zhuǎn)移走一半，意味著零售藥房可以獲得的個(gè)人支付規(guī)模將減少很多，未來藥房的挑戰(zhàn)還將繼續(xù)。
考驗(yàn)供應(yīng)主導(dǎo)方
在零售和門診銷售間找新平衡
未來零售藥房如果想要保持銷售份額不降低，就需要個(gè)人支付相當(dāng)大的部分來填補(bǔ)醫(yī)保個(gè)賬轉(zhuǎn)移的空缺，這個(gè)可能性有多大呢？
從患者的角度出發(fā)，如果是自己的真金白銀，那么個(gè)人對(duì)藥費(fèi)的敏感度會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)。換句話說，人們對(duì)購買藥品需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用變得越來越敏感。從品類上看，個(gè)人賬戶調(diào)整將會(huì)對(duì)藥品銷售中的非醫(yī)保支付品種沖擊加大，對(duì)于醫(yī)保支付品種在醫(yī)院銷售的部分是利好，對(duì)于在藥房銷售的部分情況則不盡然。
在這樣的局面下，能否寄希望于處方外流和商業(yè)保險(xiǎn)突圍呢？這需要盡快解決比如商業(yè)保險(xiǎn)在藥房端的支付問題。
如果藥房端的在線支付完成，確實(shí)可以擴(kuò)寬藥房收入渠道，但目前看來還很難充分落地。即使這種方案可以成為商業(yè)保險(xiǎn)升級(jí)的重要體現(xiàn)，代表著商業(yè)保險(xiǎn)參保人醫(yī)療消費(fèi)能力和便捷性的升級(jí)，但處方外流更是個(gè)技術(shù)問題，更核心的在于處方外流能否動(dòng)用統(tǒng)籌基金來支付，否則將會(huì)進(jìn)一步加劇個(gè)人賬戶和自費(fèi)市場的競爭。
對(duì)于醫(yī)藥電商而言，一方面他們?cè)谛Q食傳統(tǒng)藥品零售的市場，另一方面也在挺進(jìn)處方外流帶來的新增量市場。這部分領(lǐng)域在此次改革中如不能納入統(tǒng)籌基金支付，競爭一樣激烈：零售藥店市場容量降低，市場供給增加，或者交易成本更低的電商殺入，各方的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)加大，需要藥品供應(yīng)主導(dǎo)方在零售藥店銷售和門診銷售之間找到新的平衡點(diǎn)。這一點(diǎn)更容易發(fā)生在線下，除非打通統(tǒng)籌基金的線上支付，而這相比打通個(gè)賬的線上支付，又是完全不同的技術(shù)和政策上的需求。
未來的零售藥品市場將不得不加速轉(zhuǎn)型，從品類結(jié)構(gòu)的調(diào)整到銷售通道的重構(gòu)，再到統(tǒng)籌基金使用政策的影響，缺一不可。
即使門診統(tǒng)籌的藥品有機(jī)會(huì)向藥店開放，隨之而來的不單單是支付規(guī)模，還需要有處方流轉(zhuǎn)和監(jiān)管體系的支持。但更大的影響因素是整個(gè)零售市場會(huì)否加入帶量采購的浪潮，如果答案是肯定的，這便是更需要藥品供應(yīng)方和零售銷售方審慎考慮的方面。
